投保人：__________ 地址：_________________________ 电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名船号种类 用途 制造年份总吨位或马力载重吨保险金额费率 保险费 承运货物责任险保险费 原值净值估价 船行范围：船行证书编号：投保人签章： 年 月 日 代理单位盖单 年 月 日总保险金额：人民币保险费总数：人民币保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止分项保险金额船壳及附属设备：备 注：机器设备及附件：舵、桅、锚、橹子船：其他附属船具： 注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。 审核：____________ 经办：_______________