委托人___与___律师事务所达成如下协议：
一、___律师事务所指派___律师为___案的第___审诉讼代理人，出庭代理。
二、委托律师代理权限;
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向___律师事务所缴纳委托费用___元。
四、本委托书有效期自双方签订之日起至___止。
五、本委托书如需变更，另行协议。
委托人： 受托方：
(签字) 律师事务所(章)
年 月 日
(注：本协议书一式两份，由委托人、律师事务所各持一份。)