_________（以下简称甲方）与_________（以下简称乙方），双方当事人，签订以下终身定期金契约。
第一条 债务人乙方，由甲方取得人民币_______元，并同意按第二条以下规定，在受款者_______，有生之年，付予终身定期金
第二条 债务人乙方直到受款人_________死亡为止，每月月底须付予受款者_________元，交款地点订于债务人乙方的宅邸。但本契约成立的当月，及契约终止的月份日数，若未满一个月时，则该款项须按日数的多寡，折合付给。
第三条 债务人乙方若未按月付款，甲方可立即解除契约，并对第一条所记的本金要求，以每年五分之利息，连本带利全数收回。此时，_________所受的金额，当由上述本利中扣除。
本契约一式二份，双方当事人各、执一份为凭。
附件 定期金契约解除通知书
根据______年_____月_____日，本人与________所签订的终身定期金契约书所载，________须于每月月底将付予_______市_______区_______号某人的人民币_________元携至本人住所，当面点交。但_______于______ 年______月起，已未能履行此债务，故本人依法解除本终身定期金契约。同时要求_________根据上述契约所记的违约赔损偿金，及上记本金，扣除前记定期金债权人_________已收到的定期金金额_________元，及此款的利息外，当全数偿还。特此为告。
本人（签字）：_________ 定期金债务人（签字）：________