路政管理部门（下称甲方）：____________公路管理局
路政管理相对人（下称乙方）：____________________
为切实维护路产路权，保障公路完好安全和畅通，依据《中华人民共和国公路法》及有关规定，甲乙双方就乙方挖掘占用公路设置广告牌一事达成协议如下：
一、依据有关法律法规的规定，甲方准予乙方挖掘占用公路用地和建筑控制区内设置广告牌。设置地点期限与《______________》公路广告（非公路标志）许可证》相同。
二、乙方施工期间不得侵占路面，不得损坏公路设施，不准影响交通安全。
三、因广告牌施工和占用期间倒塌等所引起的一切责任由乙方全部承担。
四、因公路建设和管理需要时，乙方保证按甲方要求按期无偿自行拆除。
五、到期后十五日内乙方自行拆除，逾期不拆者，甲方将强行拆除，费用由乙方承担。
六、到期后继续保留的，由乙方于到期前十五日内向甲方提出申请，按审批程序另行办理许可证。
七、本协议一式四份，自双方签署之日起生效。
甲方：_____________________