劳动争议仲裁委员会：
你委受理 与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
（1）姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
（2）姓名： 性别： 民族：
出生年月： 工作单位：
职务： 电话：
与委托人关系：
委托事项和权限如下：
委 托 人： （签章） 受委托人： （签章） 二○ 年 月 日附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。