为落实《_________》，加强_________区域内药品监督稽查工作的协查联动，加大对跨省区制售假劣药品、医疗器械违法活动的打击力度，促进_________区域医药经济持续健康发展，经各方协商一致，决定本着区域合作、协查联动、信息共享、共同提高的宗旨，开展_________药品监督稽查合作，并就有关事项达成本协议。
第一条 在本协议框架内，_________各级食品药品监管稽查机构都是合作的参与者和执行者，都有落实本协议所列各条款及_________食品药品监管合作联席会议决定的有关事项的义务和权利。
第二条 _________食品药品监管稽查机构共同组成_________药品监督稽查合作委员会（以下简称委员会），由_________省区的省级食品药品监管稽查机构负责人轮流担任主任委员。主任委员所在省区自动成为值勤省区。
确定主任委员原则上与承办当年_________区域食品药品监管合作联席会议的省（区）同步，其余_________省区的省级食品药品监管稽查机构负责人为副主任委员，_________各市、县食品药品监管局稽查机构负责人为委员会成员。
第三条 建立委员会联络员制度。_________省区食品药品监管稽查机构分别指定1名总联络员并组成总联络员办公室，日常工作依托委员会主任委员所在的省（区）食品药品监管局。各省（区）市、县食品药品监管局的稽查机构负责人自动成为联络员并实行本辖区负责制，由总联络员负责_________省（区）联络员的日常管理。
第四条 省区之间的日常联络工作由总联络员负责，主要包括：及时通报联络员人事变动等信息；及时通报本区域的稽查执法情况；及时协调跨省区的稽查执法工作；完成委员会交办的有关事项等。为提高区域稽查合作的效能，除跨省区查办案件需向_________省（区）的总联络员局面备案外，各省区联络员之间可以直接沟通交流，及时核查通报有关情况。
第五条 建立_________省区案件协查联动机制。_________省区实行统一的案件受理、接办和转办制度，对于_________省区内发生的药品、医疗器械违法案件，举报人可以就近向其中一个省级食品药品监管稽查机构举报。受理举报的单位无权处理的，应当及时把案件转交给有关省区处理。对跨省区的案件协查，无论电函委托或直接派员调查等方式，有关省区均应给予密切配合、优先安排，协查结果各自送上级总联络员书面备案。
（一）对电函委托协查的，应当在7个工作日内给予回复；
（二）县级以上食品药品监管稽查机构跨省区办案的，经向其上级和调查对象所在地的总联络员备案后，可以向调查对象所在地的联络员提出协助，联络员所在稽查机构应予以密切配合，优先提供人员、食宿、交通、技术、取证等方面的便利和帮助；
（三）对需要当地公安机关配合的，协查方应当积极联系并给予支持；
（四）对邻近省边界接壤的县市之间的稽查执法，在紧急情况下，可以越界追踪并要求当选联络员联动协查；但查处案件后应及时将有关情况一并向双方总联络员书面备案。
（五）合作区域内的县级以上食品药品监管稽查机构之间相关文件文书的送达工作，被委托方必须按委托方要求及时送达，并按时将回执和结果反馈给委托方。