有关单位调解意见__________________
民族______
性别______
姓名______
出生日期__年__月__日____年__月__日
离婚原因______________________
工作单位________
双方申请人签字或盖章、按指印：
文化程度________
职业________
居民身份证编号_____________
婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日
离婚证字号____字第____号
子女安排______________________
财产处理______________________
现在住址________
其它协议______________________
审查处理结果
我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
审查处理结果____________________
登记日期___年___月___日
籍贯______
离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日
领证人签字或盖章、按指印___年___月___日