许可人：______________________（以下称甲方）
被许可人：____________________（以下称乙方）
经甲方和乙方协商，达成协议如下：
1．甲方许可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注册的第________号________商标。
2．乙方应付给甲方许可使用报酬________元，支付办法为__________________。
3．甲方可以／不得于____年____月____日至____年____月____日内在______地区使用或许可第三者使用上述注册商标，
4．甲方保证____________________________________________________。
5．乙方保证____________________________________________________。
本合同一式________份，副本送__________________县（市、区）工商行政管理局存查。
甲方：______________（章戳）
国家工商行政管理局商标局：
__________厂（公司）注册的第________号________商标（商标注册证的影印件／复印件附后），根据《商标法》第二十六条规定，许可________厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：__________________________________（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：____________________________
许可使用期限：____________________________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本。
许可人：________（章）