为预防在校生违法犯罪，维护学生的人身安全，根据上级有关指示精神，加强对学生的遵纪守法教育和安全教育是学校与家庭教育义不容辞的义务和责任。为做好此项工作，签定此项责任书。
一、遵纪守法教育
1、学生家长或其他监护人应教育学生不得有下列不良行为：
⑴旷课、夜不归宿；⑵携带管制刀具；⑶打架斗殴、辱骂他人；⑷强行向他人索要财物；⑸偷窃、故意损坏公物；⑹观看、收听色情、淫秽等不健康的音像制品及读物；⑺进入法律法规规定未成年人不适合进入的营业性歌舞厅等场所；(8)男、女生不正常交往，早恋现象；（9）参与赌博或变相赌博；（10）私自下河游泳；（11）在规定的在校时间内，擅自离校；（12）其他严重违背社会公德的不良行为。
学生在校期间，若发生上述不良行为，学校将按有关规章制度对该生进行严肃处理。家长或其他监护人要根据学校对该生的处理决定配合教育。如果学生具有上述不良行为而又不服从学校管理教育，由此导致的任何后果的，一切事故责任由家长承担。
2、家长发现教唆、威胁、引诱未成年人违法犯罪的情况应向公安机关报告。
二、安全教育
家长要教育学生加强对犯罪和人身安全的自我防范，教育学生要有保护意识。学生家长应配合学校对学生进行安全教育，教育学生时刻注意安全，一切按学校的各种规章制度、规程、程序去做，学生在校期间发生以下行为或导致后果的一切事故责任由家长承担：
（1）在校期间，学生因违反校规导致的安全事故。
（2）学生上学、放学、返校、离校途中发生的意外事故；
（3）学生自行外出或者离校发生的意外事故；
（4）放学后，节假日或假期学校工作时间以外，学生自行到校活动或者放学后，滞留学校期间发生的事故，学校管理并无不当的，以及其它在校管理职责外发生的意外事故。
三、该责任书自签定之日起生效，并与学生在校就读期间有效。
班学生签字：
家长签字：