贵家长：
学生安全，关系到千家万户的幸福安宁和社会的稳定，学校及家长的责任重大，为了杜绝不安全事故的发生，特定以下安全责任书。
一、学生应准时到校，按时回家，因病因事请假须有班主任（家长）签名的请假条，且要有家长（班主任）的联系方式。不准随意缺席、旷课，不允许放学后，在学校、街道上逗留，打台球、进"三厅"、上网吧，甚至夜不归宿。如果因以上原因造成本人或他人伤害的，学生本人及家长负全部责任。
二、禁止学生来校携带刀具、铁棍、钢管等危险物品或易然、易爆和有毒物品，如果发现立即没收，并且公开处理，如果由此造成本人或他人伤害的，学生本人及家长负全部责任。
三、禁止学生参与打架斗殴。学生之间的矛盾纠纷应由老师进行调解，严禁通过暴力手段解决。反之，学校将按有关规定给予校纪处分，造成轻微伤害的按事故责任承担医疗费，造成严重伤害的除承担医疗费外，并报送公安机关处理。
以上三条，学生家长和学生本人必须明确，自觉履行义务，承担相应责任。
学生家长签名：
学生签名： 时间： 年 月 日