为了贯彻落实教育部和我省各级政府关于切实加强对青少年、儿童安全保护工作的规定，建立和完善安全工作责任制，确保幼儿人身安全。家长或其他监护人必须明白自己是第一责任人，必须担负以下安全工作责任。
一、必须经常与幼儿园保持联系，向老师报告幼儿在家活动情况，建立幼儿园、家庭幼儿安全网络。
二、必须护送幼儿按幼儿园作息时间来园、回家，并注意往返途中安全。幼儿提前到园，时间不得超过30分钟。专车接送幼儿必须在规定时间、地点把幼儿送上车；回家应在规定时间、地点把幼儿从车上接回家。否则出现安全事故由家长负全部责任。
三、必须配合幼儿园，经常教育幼儿必要的安全知识（如交通安全、防水、防电、防火、防暴、防毒、防盗、防病、户外活动、饮食卫生等）；教育幼儿遇到意外情况自护、自救的本领。
四、严禁幼儿在园内外玩耍易燃易爆等危险品、攀树、爬铁门、围墙、栏杆等；严禁幼儿追打、投掷石块、做危险游戏等。
五、严禁幼儿参加有危险的劳动，或进入有危险的场所。（如鞭炮作坊、建筑工地、液化气站、变压器、高压电线旁）。
六、教育幼儿坚持在园不购买园内外摊点上的食品吃；不说粗话脏话；不买不看有害的图书。
七、必须配合幼儿园、镇卫生院做好幼儿预防接种工作及健康检查工作。
八、必须为幼儿参加幼儿平安保险，建立幼儿保障体系。(文章转贴自实用工作文档栏目)
九、加强家长的自身修养，加强对幼儿人生观教育，培养他们健康的思想、优秀的品行、健全的人格、良好的心理；不在家庭做有影响幼儿身心健康的活动；严禁虐待、役使幼儿或变相虐待、役使幼儿。
十、此责任书一试两份，长期生效。
幼儿姓名： 班 级：
家长签名： 教师签名： 幼儿园：（公章）
年 月 日